截至4月27日，西鄉縣尿毒癥患者肖女士本月醫療費支出6000多元，而她僅承擔460元。這讓有16年病史、為治病還搭進1個超市的她頓覺肩上的擔子輕多了。如今，她對西鄉醫保政策福利套餐充滿了感恩，生活也漸漸好起來了。西鄉深化醫保改革，惠及諸如肖女士這樣的群眾。去年全縣城鄉居民醫保基金支出2.54億元，同比下降11.67%；住院人次卻逆勢增長5677人次，交出基金支出下降、就醫人次上升的完美答卷。
疏通堵點，讓“救命錢”更高效
48歲的肖女士是西鄉縣沙河鎮馬蹤灘村村民。2009年，她和丈夫在天津開辦超市，不幸身患尿毒癥。為治病花光積蓄，關了超市。在縣醫保局幫助下，她這些年一直在積極治療，自己支付醫療費的10%以下，解了她和家庭的燃眉之急。醫保兜底，讓她生活有了保障，全家搬進了新居，過上了平靜的生活。
西鄉按照“智慧醫保”建設要求，鼓勵有條件的醫療機構加快自身建設。醫保基金是群眾“救命錢”。西鄉針對個別醫療機構在實際工作中對政策理解不透徹，甚至存在“不會用”“不敢用”醫保基金的現象。西鄉創新將監管關口前移，縣醫保局領導深入20余家定點醫療機構，與管理層領導及科室骨干面對面座談交流，共商醫保基金監管良策，一對一解疑，深入了解醫療機構的困惑和難題，促進醫保基金規范合理使用。
西鄉縣人民醫院在全縣醫療機構里是老大哥的存在。縣醫保局深入醫院座談交流，醫院隨后成立醫保管理委員會，完善了醫保規章制度，組織了25次內部培訓，還通過醫院官網、微信公眾號、宣傳欄等多種渠道，向患者和社會公眾廣泛宣傳醫保政策，使每一位來到醫院的群眾都能接受醫保政策“免費培訓”。監管前移，使醫保成為群眾健康“保護神”。去年全縣住院人次同比增長5677人次，住院次均費用從3497元/人次下降至3212元/人次，實實在在得到了實惠。
破解難點，讓監管更精準
個別醫療機構梳理出過度診療、費用申報不規范等風險點，縣醫保局立馬現場解讀最新監管政策，剖析典型案例。“解剖麻雀”式分析，“一院一策”整改建議，促使各醫療機構實施精細化管理，還主動定期自查自糾，履行主體責任。西鄉醫療機構加快建設醫保一站式服務平臺，讓“信息多跑路，患者少跑腿”。自上而下的整改，使醫保資金的監管更精準，群眾更有保障。
楊河鎮拱橋村村民楊女士，生小孩后患產褥期膿毒癥，造成急性肝衰竭，到西安治療81天，治療費56萬余元。她首先通過享受醫保和大病救助政策，個人僅承擔18萬余元。當然，18萬元對于農村家庭也不是小數目。醫保干部向他們宣傳了醫療救助制度，他們立即按照要求寫了申請，經過公示這個環節，縣醫保局迅速審核批示，分2次給楊女士救助9.6萬余元，再一次減輕了家庭負擔。
為了讓患者少跑腿，西鄉指導一些醫療機構推行“一站式服務中心”。許多醫療機構的服務內容涵蓋醫保政策咨詢、慢病辦理及病歷復印、醫保登記、異地就醫備案等。縣醫保局還設立醫保投訴處理專線，專人負責投訴受理和解決，極大方便了群眾。
創新舉措，構建科學長效機制
到西鄉縣人民醫院就醫，不需到窗口排隊付費，只需上線該院醫保移動支付功能，就能掛號、交費、查閱報告、醫保結算等業務“一鍵通”，使“信息多跑路，患者少跑腿”。按照“智慧醫保”建設要求，西鄉鼓勵有條件的醫療機構加快自身建設，推進醫保智能監控系統的升級和應用。縣新東方醫院通過HIS系統維護收費項目，開通違反設定規則提醒和一刀切功能，接入DIP數據監測軟件，對病種入組、質控、審核采取實時監測，事前糾正違規行為。
西鄉城鄉群眾享受到醫保改革紅利，打心眼感激黨的好政策。縣人民醫院接入合理用藥監測系統，通過自定義藥品審查規則，在醫生開具處方或醫囑時對醫保限制性內容進行提示提醒。縣醫保局探索通過大數據分析、人工智能等技術手段，精準識別異常診療行為，及時發現和糾正違規行為，提高基金監管效率。對轄區內重點人群、重點領域、重點環節等高風險醫療機構和診療行為進行重點監控稽核，做到早發現、早干預、早處理。
縣醫保局聘任10名基金監管社會監督員進行監督，充分發揮醫保部門與群眾之間的“聯絡員”作用。設立醫保基金監管舉報熱線和線上舉報平臺，暢通舉報渠道，對舉報線索進行快速核查和處理。探索建立醫保基金監管志愿者隊伍，形成全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍。定期通報典型案例，形成震懾效應。
醫保資金監管關口前移，在基層達到“降藥品價格，提醫保服務”的效果。沙河衛生院院長屈超介紹，通過社保政策深化改革，衛生院在年購買藥品數量、種類不變情況下，節省資金100萬元，而省下來的100萬元，都是回饋給轄區群眾的“真金白銀”。
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